Комплексное воздействие мануальной терапии и хондропротекторов при остеохондрозе и артрозах у спортсменов
Несмотря на то, что непосредственной задачей мануального терапевта при работе со спортсменами является лечение функционального ограничения подвижности и блокад в межпозвонковых суставах и суставах конечностей, рефлекторных и компрессионных синдромов, состояний после длительной иммобилизации суставов и т.д., нельзя ограничить терапию только ручным воздействием на пациента.
Постоянные чрезмерные физические нагрузки на позвоночник и крупные суставы делают клиническую картину достаточно мозаичной. И раз приходится бороться с ранними проявлениями остеохондроза позвоночника и артрозов в виде болевых и рефлекторных синдромов, что позволяет отнести мануальную терапию к патогенетическому лечению, то неизбежно, для усиления лечебного эффекта, напрашивается необходимость применения этиотропной терапии [1].
Согласно современным представлениям остеохондроз позвоночника весьма сложный каскадный процесс. Его отправной точкой, как правило, служат дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, которым способствуют различные травмы, избыточная статическая или динамическая нагрузка, обусловленные образом жизни и профессиональной деятельности, наследственная предрасположенность и др.
Для высококвалифицированных спортсменов характерно появление признаков остеохондроза и артроза уже в пубертатном периоде. Межпозвонковый диск постепенно теряет воду, ссыхается, утрачивает амортизирующую функцию и становится более чувствительным к механической нагрузке. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем появляются трещины, по которым центральная часть диска – пульпозное ядро – смещается к периферии, формируя протрузию (выпячивание).
Вследствие травмы или интенсивной нагрузки протрузия может скачкообразно увеличиваться, что приводит к выпячиванию пульпозного ядра и части фиброзного кольца в позвоночный канал, которое обозначают как грыжа диска [2]. Грыжа обычно представляет собой солидное образование, сохраняющее связь с телом диска, но иногда ее фрагменты выпадают в позвоночный канал (секвестрированная грыжа диска).
Независимо от выявленной у спортсменов различных специализаций стадии остеохондроза или артроза необходимо улучшать состояние хрящевой ткани межпозвонковых дисков и крупных суставов.
С этой целью широко применяются хондропротекторы – наиболее популярная группа препаратов, направленных на лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний межпозвонковых дисков и межпозвонковых суставов.
Именно разрушение хрящевой ткани вызывает стойкие биомеханические нарушения, способствующие постоянному возобновлению болевого синдрома, и провоцирует дальнейшее прогрессирование патологического процесса в структурах позвоночника, замыкая порочный круг при остеохондрозе позвоночника.
Механизм действия этих препаратов направлен на стимуляцию синтеза компонентов хряща и синовиальной жидкости хондроцитами и синовиоцитами, а также на подавление металлопротеиназ, приводящих к деструкции нормальных структур сустава. Таким образом, улучшается метаболизм хряща, замедляется или приостанавливается его разрушение, восстанавливаются метаболические характеристики клеток.
Немало научно-публицистических работ и критических статей написано о сомнительной пользе хондропротекторов, и, конечно же, для большей объективности мы просматриваем их с целью поиска «рационального зерна» и предлагаемых альтернатив. Порой забавно читать о том, как в современной фармакологии некоторые авторы находят «отголоски магических знаний в виде рецептов приготовления органно-подобных смесей и элексиров» [3].
Опасность подобных публикаций состоит в том, что, попав в руки к обывателю, они могут лишить человека надежды на выздоровления и веры на помощь извне и в свои собственные силы. Поэтому гораздо полезнее обращаться к основам медицинских наук: анатомии, физиологии, биохимии и т.д. Для углубленного понимания сути хондропротекторной терапии считаем необходимым «пролить свет» на хрящевую ткань.
Хрящевая ткань – это разновидность соединительной ткани, которая по своим физико-химическим свойствам представляет гель, содержащий 70-80% воды, 10-15% органических веществ и 4-7% минеральных солей. Различают три основных вида хряща, отличающихся друг от друга по качеству упаковки волокон и составу компонентов: гиалиновый, эластический и коллагено-волокнистый.
Все виды хрящевой ткани состоят из основного вещества и клеточных элементов (хондробластов и хондроцитов). Хондробластами называют молодые хрящевые клетки, чаще всего имеющие уплощенную форму и распологающиеся по периферии хряща. Они способны к размножению и одновременно к продукции компонентов межклеточного матрикса хряща, тогда как хондроциты – это зрелые клеточные формы, утратившие способность к митотическому делению, но имеющие наивысшие показатели функциональной биосинтетической активности.
По степени обеспеченности кровоснабжением хрящ относят к наиболее слабо васкуляризованным тканям, а суставной хрящ вообще не содержит кровеносных и лимфоидных сосудов. Макромолекулярная организация матрикса препятствует проникновению в него эндотелия сосудов.
Этими свойствами обладает только некальцинированная хрящевая ткань, кальцифицированный хрящ легко подвергается сосудистой инвазии со стороны костной или соединительной ткани. Суставной хрящ имеет два источника питания: первый это кровь, приносимая по капиллярам к хрящу со стороны субхондральной кости, второй – синовиальная жидкость, омывающая поверхностную зону хряща. Считается, что в питании хряща ведущая роль принадлежит поступлению веществ из синовиальной жидкости.
Синтез коллагенов и протеогликанов, а также регуляция и ремодуляция системы в целом, осуществляется хондроцитами, которые имеют, по-видимому, самый длительный срок жизни в организме.
Синтезируемый ими матрикс подразделяется на территориальный, который располагается вокруг клеток, и межтерриториальный - представляющий основную массу хрящевой ткани. Он состоит главным образом из коллагена II типа (более 90%) и протеогликанов. В матриксе выявляются гликозаминогликаны - хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат и кератансульфат.
Основным гликозаминогликаном хряща является хондрои- тин-6-сульфат. Его количество в основном веществе хряща, как и кератансульфата, увеличивается с возрастом, а концентрация хондроитин-4-сульфата существенно снижается.
Гликозаминогликаны являются главным компонентом протегликанов, которые в хряще представлены в виде комплексов. Мономер протегликана построен следующим образом: примерно 60 цепей кератансульфата и около 100 цепей хондроитинсульфата присоединены ковалентными связями к полипептидной цепи, образуя молекулу протегликана. Далее 100-140 таких молекул присоединены нековалентными связями через связующий белок к длинной нити гиалуроновой кислоты.
По строению такая структура очень напоминает ерш для мытья посуды. Кроме того, мономер протеогликана может образовывать димер при ассоциации С-концевых участков акцепторного белка. N-концевые участки акцепторных белков димера в свою очередь взаимодействуют с молекулами связывающего гликопротеина и образуют агрегаты первого рода.
Далее могут формироваться агрегаты более высокого порядка, в которых димеры одновременно соединены с двумя и более молекулами связующего белка. Цепи хондроитинсульфата отдельных мономеров протеогликанов переплетаются и создают плотную пространственную сетку.
Такая структура матрикса определяет устойчивость хряща к перегрузкам и объясняет хорошо известные его биологические
свойства. Так, протеогликан за счет своей высокой гидрофильности адсорбируют воду и образуют герметизированную систему, заключенную в сетку коллагеновых волокон.
При нагрузке из глубоких слоев хряща через поры и пространства между волокнами на его поверхность выделяется жидкость для его смазки. Эта жидкость содержит протеогликаны и способствует увеличению концентрации гиалуроновой кислоты в волнообразных углублениях хряща.
Благодаря этому формируется защитная пленка, толщина которой зависит от величины нагрузки. При снижении нагрузки жидкость обратно уходит внутрь хряща. Скольжение суставного хряща поэтому происходит почти без трения даже при значительных физических нагрузках. Представленная концепция о физиологии скольжения суставных поверхностей носит название "усиленной смазки" [4].
Глюкозамин, образующийся в организме в виде глюкозамина 6-фосфата, является фундаментальным строительным блоком, необходимым для биосинтеза таких соединений, как гликолипиды, гликопротеины, гликозаминогликаны, гиалуронат и протеогликаны.
В связи с этим глюкозамин - компонент клеточных мембран и клеточных поверхностных белков, а также промежуточных структурных молекул, соединяющих клетки. Непосредственно или косвенно глюкозамин играет роль в формировании суставных поверхностей, сухожилий, связок, синовиальной жидкости, кожи, костной ткани, ногтей, клапанов сердца, кровеносных сосудов и слизистой оболочки пищеварительного, дыхательного и мочевого тракта [5].
Нарушение обмена суставного хряща чаще всего на первых этапах затрагивает метаболизм протеогликанов и гликозаминогликанов. Разрушение белково-полисахаридных комплексов резко изменяет свойства хрящевой ткани, делает её неустойчивой к нагрузкам и приводит к дальнейшей деградации коллагенового каркаса.
Как правило, хондропротекторы содержат в своем составе биологически активные вещества хряща. Интерес к хондропротекторам увеличивается в последнее время в связи с углублением знаний об их биологической роли.
Установлено, что хондроцит способен как синтезировать предшественники гликозаминогликанов, так и использовать готовые молекулы при их поступлении в составе препаратов. Интенсивность процессов синтеза увеличивается при недостатке соответствующих субстратов. Следовательно, обеспечивая адекватное поступление гликозаминогликанов, в первую очередь гликозамина и хондроитина сульфата, мы можем оказывать регуляторное воздействие на хондроциты и фибробласты, создавая более комфортный режим для продукции гликозаминогликанов, протеогликанов и коллагена.
При этом создаются благоприятные метаболические условия для восстановления клеток при действии на них неблагоприятных факторов. Это актуально когда идет интенсивный синтез хряща, а также при возрастной патологии, когда снижено образование компонентов хряща.
Глюкозамина моносульфат – предпочтительный субстрат для биосинтеза гликозаминогликанов, в том числе гиалуроновой кислоты. Он стимулирует синтез протеогликанов, обладает протективным действием в отношении хондроцитов, способствует их восстановлению при повреждениях. Хондроитин сульфат представлен 2 типами: хондроитин-4-сульфат, преимущественно получаемый из тканей растущих млекопитающих, и хондроитин-6- сульфат, извлекаемый преимущественно из хряща рыб.
С возрастом уменьшается способность к синтезу хондроцитами хондроитин-4-сульфата, увеличивается образование других гликозаминогликанов, в том числе кератан сульфата. Это связывают с началом дегенеративных деструктивных состояний. Экзогенное поступление хондроитин сульфата позволяет в некоторой степени замедлять указанные процессы. Он ингибирует металлопротеиназы, приводящие к деградации хрящевого матрикса.
Необходимо отметить, что нормальные ковалентные и электростатические взаимодействия между гиалуроновой кислотой и хондроитин сульфатом, а также их связывание с коллагеном с образованием нормальной ячеистой структуры хряща невозможно при низких значениях pH, то есть в кислой среде, характерной для воспаленной ткани.
В связи с этим, в любом случае, должны быть проведены мероприятия по купированию воспалительного процесса, в том числе и медикаментозно. Поэтому при обострении заболевания, а именно в этой стадии к нам чаще всего обращаются пациенты первично, мы активно используем таблетированные нестероидные противовоспалительные препараты и лечебные паравертебральные блокады.
В нашей практике, при лечении спортсменов с теми или иными проявлениями остеохондроза позвоночника, артрозами суставов, хондропротекторы занимают одно из ведущих мест.
После восстановления подвижности в позвоночно-двигательном сегменте и суставах, при систематическом выполнении физических упражнений, обеспечивается максимальная трофика суставов [6]. Для достижения максимального лечебного эффекта мы применяем препараты с различным механизмом действия.
Терафлекс – комбинированный хондропротектор, включающий в себя глюкозамина гидрохлорид (500 мг) и натрия хондроитина сульфат (400 мг). Препарат назначается курсом по 1 капсуле три раза в день непосредственно перед приемом пищи в течение двух месяцев, затем делается перерыв два месяца.
Курс повторяется еще два раза до суммарного приема шесть месяцев в год, как и заявлено в инструкции. Мы придерживаемся того мнения, что оптимальной суточной дозой для пациента является 1500 мг глюкозамина и 1200 мг хондроитина, об этом так же убедительно говорят многочисленные исследования [7,8,9].
В связи с эффектом последействия препарата не менее 12 недель, двухмесячные перерывы в приеме вполне обоснованы. Более качественный эффект при такой схеме приема обусловлен рядом факторов. Стабилизацией обновленной хрящевой ткани, более полной ее регенерацией и психологически выгодным для пациента режимом приема препарата.
Следующий препарат – алфлутоп, который представляет собой биоактивный концентрат из мелкой морской рыбы, содержащий мукополисахариды (гиалуроновая кислота), аминокислоты, пептиды, ионы натрия, калия, кальция, магния, железа, меди и цинка.
Алфлутоп предотвращает разрушение макромолекулярных структур нормальных тканей, стимулирует процессы восстановления в интерстициальной ткани и ткани суставного хряща.
Курс проводится из пяти парных околопозвоночных инъекций, соответствующего отдела позвоночника. Инъекции проводятся через день. Хотя препарат системного действия, но учитывая его компоненты, максимальное действие изначально будет более выражено в зоне введения, поэтому внутримышечное введение мы считаем менее эффективным.
Курс повторяется два раза в год, и полностью укладывается в число посещений сеансов мануальной терапии, что очень удобно для пациента, и не требует от него визита к врачу ради одного укола.
Еще один современный хондропротектор, который мы активно используем в нашей практике – пиаскледин, который оказывает регенерирующее действие на хрящ, стимулируя синтез протеогликанов и коллагена, способствует восстановлению хрящевой ткани, уменьшает выработку коллагеназы. Обладает симптоматическим противовоспалительным, обезболивающим действием на суставы. Рекомендуем принимать согласно инструкции – утром, во время еды, по 1 капсуле в день, запивая 100 мл воды.
Для усиления эффекта рекомендуем принимать совместно с приемом Терафлекса, т.е. по два месяца в течение года с двухмесячными перерывами. В последующем году число курсов приема препаратов сокращается до двух раз в год. А в третьем году переходим на поддерживающую дозу – один курс в году.
Приведенная схема комбинированной хондропротекторной терапии при лечении артрозов суставов, остеохондроза позвоночника и его осложнений является базовой, поэтому она легко индивидуализируется под каждого пациента.
Основным выводом нашей работы является важность проблемы раннего разрушения хряща при высоких спортивных нагрузках. Основным методом стабилизации процесса разрушения хрящевой ткани и запуска регенерации хряща служит мануальная терапия и курсовой прием хондропротекторов.
Ранняя диагностика, грамотная профилактика и комплексная терапия будут служить залогом сохранения здоровья и как следствие достижение высоких спортивных результатов и долгожительства в спорте.
Литература:
- http://ru.wikipedia.org/wiki/MaHyanbHaa_TepanHH
- http://www.spinabezboli.ru/article71 .htm
- http://fraudcataloe.com/?p=208
- Павлова В.Н., Копьева Т.Н., Слуцкий Л.И., Павлов Г.Г. Хрящ, -М: Медицина, 1988г.
- http://www.plaintest.com/miscellaneous/osteoarthrosisglycosamine
- Родичкин П.В., Шаламанов Н.С. «Четыре кита» в лечении остеохондроза позвоночника//Холизм и здоровье . - 2009. - № 2 (2) - С. 34-39.
- http://www.consilium-medicum.com.Ua/issues/l/51/402/
- Казимирко В.К., Мальцев В.И. Комбинированные хондропро- текторы в неврологической практике // Здоров’я України . - 2008. - № 7/1 - С. 72-73.
- Светлова М.С. Терафлекс в лечении гонартроза ранних стадий // Русский медицинский журнал. - 2010.- том 18, №9 - 7с.